Дякую!
Найближчим часом я зв'яжусь з Вами!.
+380955766717
moc.liamg%40alrygnai
Шановні колеги!
У нашій спільній роботі важливо своєчасно визначати моменти, коли пацієнти потребують консультації хірурга-ендокринолога. Це дозволяє забезпечити найкращий результат лікування та уникнути можливих ускладнень. Нижче наведено основні питання, які можуть виникнути у Вашій повсякденній роботі...
Корисні поради, пояснення та керівництва до дії...
- Коли скеровувати пацієнта на консультацію до хірурга-ендокринолога?- Пацієнт прооперований з приводу раку щитоподібної залози, що далі?- Що робити якщо кальцитонін дещо перевищує норму?- Способи виявити або підтвердити діагноз медулярний рак ЩЗ:● Проба із стимульованим кальцитоніном.● Визначення рівня кальцитоніну у змиві з пунктату.- Що таке синдром множинної ендокринної неоплазії (МЕН)?- Чому видалили лише одну частку щитоподібної залози, якщо був рак?- Коли можна рекомендувати метод абляції вузла ЩЗ?
Показання до скерування пацієнта на консультацію до хірурга-ендокринолога:
1. Вузли щитоподібної залози:- Підозра на злоякісність вузла (категорія TIRADS 4-5 по УЗД, високий рівень Кальцитоніну, тощо);- Швидке зростання вузла або поява нових;- Вузли, що викликають здавлення органів шиї (судин, трахеї, стравоходу) та викликають симптоми, такі як головокружіння, утруднене дихання або ковтання;- Вузли що із загрудинним розташуванням. 2. Гіперпаратиреоз:- Підвищений рівень паратиреоїдного гормону, що не піддається медикаментозному лікуванню.3. Гіперплазія паращитоподібних залоз:- Збільшення розмірів залоз, що призводить до гіперкальціємії та інших ускладнень.- Виявлена на УЗД шиї, структура, схожа аденому паращитоподібної залози, що потребує поточнення діагностики та побудови плану лікування.4. Рак щитоподібної залози:- Підозра чи підтверджений по результатам ТАПБ рак щитоподібної залози чи ознаки метастазування в регіонарні лімфовузли шиї.5. Некерований тиреотоксикоз у пацієнтів із хворобою Грейвса чи функціональною автономією вузла.- якщо не вдається завести у ремісію тиреостатиками протягом 18 і більше місяців.6. Хронічний автоїмунний тиреоїдит Хашімото, із великим об’ємом щитоподібної залози (більше 40 мл), який тривало не вдається зменшити та призводить до компресії органів шиї.
Що робити якщо кальцитонін дещо перевищує норму?
Кальцитонін - діагностичний та прогностичний онкомаркер медулярного раку щитоподібної залози (МРЩЗ). Навіть незначне підвищення рівня кальцитоніну, має привернути увагу лікаря, оскільки це може бути ранньою ознакою небезпечної патології. Іноді, підвищення рівня кальцитоніну іноді може бути зумовлене й іншими причинами. Найбільш часті з них: - тривале куріння (в даний час, чи у минулому) (48%); - тривале вживання інгібіторів протонної помпи (20%); - автоімунне захворювання щитоподібної залози (12%) Коли у пацієнта є «підозрілий вузол» у щитоподібній залозі та рівень кальцитоніну близько 100 пг/мл і більше, це майже завжди свідчить про медулярний рак щитоподібної залози і вимагає невідкладної консультації хірурга-ендокринолога. Якщо рівень кальцитоніну до 50 пг/мл, це так звана, «сіра зона», яка потребує подальшого дообстеження.
Отже, коли в пацієнта діагностовано вузол у щитоподібній залози та деяке підвищення рівня кальцитоніну в крові лікарю слід:1. Ретельно зібрати анамнез: куріння, вживання ІПП, кардіологічних препаратів, чи немає автоімунного тиреоїдиту або інших автоімунних захворювань, сімейний анамнез, щодо онкологічних захворювань.2. Перездати аналіз на кальцитонін в іншій сертифікованій лабораторії. Іноді, таке порівняння результатів, дозволяє підвищити достовірність діагностики.П.С.: Доцільно здати також, аналіз на рівень РЕА (раково-ембріонального антигену), який також, достовірно зростає при медулярому раку ЩЗ.3. Якщо при повторному аналізі в іншій лабораторії також, виявлено підвищення рівня кальцитоніну, пацієнту слід провести пробу із стимульованим кальцитоніном.
Проба з стимульованим кальцитоніном. Ця методика допомагає виявити приховане підвищення кальцитоніну, особливо у випадках, коли його базальний (початковий) рівень знаходиться в «сірій зоні».Для цього потрібно: 2 ампули глюконата кальція по 10 мл та 1шприц 20 мл.1. Перевірка базального (початкового) рівня кальцитоніту. Перед процедурою проводиться забір крові пацієнта натще для визначення базального (початкового) рівня кальцитоніну.2. Стимуляція рівня кальцитоніну введенням р-ну глюконату кальцію. Внутрішньовенно, повільно (протягом 1-2 хвилин), водиться р-н глюконату кальцію, із розрахунку 0,25 мл на 1 кг маси тіла, але не більше 20 мл.3. Забір крові після стимуляції. Проводиться через 2, 5 та 10 хв. після введення препарату.4. Інтерпретація результатів. Зростання рівня кальцитоніну у жінок більше 700 пг/мл, а у чоловіків більше 1500 пг/мл після стимуляції є високоспецифічною ознакою медулярного раку ЩЗ.
Визначення кальцитоніну у змиві з пунктату.Ще одна методика, яка дозволяє поточнити діагноз - визначення кальцитоніну в змиві з пунктату. Маніпуляцію проводить хірург, після проведення біопсії підозрілого вузла ЩЗ.1. Після нанесення клітинного матеріалу на скло, берем підготовлену мікропробірку Епендорфа із 1 мл фіз. розчину. 2. Набираємо вміст пробірки через голку у шприц, яким щойно провели біопсію.3. Витискаємо змив шприца назад у пробірку та набираємо його знов. Такі дії повторюємо 2-3 рази.4. В кінці витискаєм весь змив у пробірку, і щільно її закриваєм.5. Маркуємо пробірку вказавши, що необхідно визначити рівень кальцитоніну у змиві та відправляємо у лабораторію.Значно підвищений рівень кальцитоніну у змиві буде свідчити про високу вірогідність медулярного раку ЩЗ у пацієнта.
Пацієнт прооперований з приводу раку щитоподібної залози, що далі?
Після операції, лікування пацієнта з диференційованим раком щитоподібної залози (папілярний чи фолікулярний) не закінчується. Навпаки, саме з цього моменту починається не менш важливий етап - системне, структуроване післяопераційне ведення, від якого залежить своєчасне виявлення рецидиву та довгостроковий сприятливий прогноз. 1. Першим кроком є правильна оцінка результатів хірургічного лікування. Лікар повинен детально проаналізувати гістологічний висновок: тип пухлини, стадію за TNM, кількість та характеристики уражених лімфатичних вузлів, наявність судинної чи лімфатичної інвазії, ознаки екстратиреоїдного поширення та статус резекції. Якщо якихось з цих даних немає, пацієнт має уточнити їх у хірурга-оператора та патогістолога, який видав остаточне заключення. Саме ця інформація дасть змогу сформувати основу для стратифікації ризику рецидиву згідно сучасних рекомендацій (АТА, 2025) і дозволить віднести пацієнта до групи низького, проміжного або високого ризику рецедиву хвороби.П.С.: Зазвичай, якщо пацієнт прооперований експертним хірургом-ендокринологом (чи в спеціалізованому центрі), ця інформація вже відображена у виписці.
2. Далі вирішується питання необхідності призначення радіойодтерапії (РЙТ). Сучасний підхід не передбачає її рутинного застосування: при низькому ризику вона зазвичай не показана, при високому — необхідна, у проміжній групі рішення приймається індивідуально. 3. Наступним кроком ведення оперованих пацієнтів є призначення гормональної терапії левотироксином. Її мета полягає не лише у замісній функції, а й у контрольованій супресії ТТГ. Його рівень має бути адаптований до індивідуального ризику рецидиву:- у пацієнтів низького ризику ТТГ ціль 0.5–2.0;- при проміжному ризику ТТГ ціль 0.1–0.5;- при високому ризику ТТГ ціль <0.1.
4. Через 6-12 тижнів після операції формується базова точка відліку, яка визначає подальшу динаміку спостереження. У цей період обов’язково проводиться:- визначення рівня тиреоглобуліну (ТГ);- антитіл до ТГ (Ат-ТГ);- ТТГ, Т4в;- УЗД шиї (ложе, регіонарні л/в, тощо).П.С.: У пацієнтів після якісної тотальної тиреоїдектомії тиреоглобулін повинен бути мінімальним або невизначним - будь-які відхилення потребують уваги та подальшого аналізу.
5. Через 6, 12, 18 місяців після операції проводиться так звана динамічна стратифікація відповіді на лікування: належність пацієнта до однієї з чотирьох категорій: відмінна, невизначена, біохімічно неповна або структурно неповна відповідь.Саме ця оцінка визначає подальшу інтенсивність спостереження та необхідність додаткових втручань.Отже категорії відповіді на лікування пацієнта (згідно АТА 2025):☐ Відмінна відповідь:- Немає структурних ознак хвороби на УЗД;- TГ майже 0;- Ат-ТГ відсутні або не викликають підозри;Дія: зменшити інтенсивність спостереження, уникати надмірної TТГ-супресії.☐ Невизначена відповідь:- Є сумнівні або неспецифічні знахідки на УЗД;- ТГ на верхній межі, але не переконливий для явної персистенції;- Ат-ТГ стабільні або знижуються;Дія: повторний контроль у динаміці, оцінювати не одну цифру, а тенденцію.☐ Біохімічно неповна відповідь:- Підозрілі ознаки хвороби на УЗД не візуалізуються;- ТГ підвищений понад очікуваний рівень і/або Ат-ТГ зростають;Дія: шукати джерело біохімічного сигналу, повторити УЗД, за показами розширити візуалізацію (КТ з контрастом).☐ Структурно неповна відповідь:- Є структурно видиме або біопсійно підтверджене захворювання;Дія: направити на дообстеження і визначення подальшої тактики: повторна операція, радіойод терапія (РЙТ), локальне (мініінвазивне - РЧА) чи системне лікування залежно від локалізації й обсягу хвороби.
Подальше спостереження повинно бути системним і логічно структурованим. Його основою є динамічний контроль тиреоглобуліну, антитіл до нього та регулярне УЗД шиї. Важливо підкреслити, що тиреоглобулін не слід інтерпретувати як одиничний показник - його значення має оцінюватися виключно в динаміці. Зростання рівня ТГ або поява антитіл до нього можуть бути першими ознаками персистенції або рецидиву захворювання.